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諮詢診斷表

諮詢診斷表

請於每次諮詢前先填寫好以下的表格, 傳送到LINE或EMAIL給我們, 幫助我們快速分析和了解您的感情問題和狀態, 以加速諮詢的效果

PS. 請盡量不要空白, 每個項目請盡可能如實填寫

我們會遵守保密原則,所有資料皆不會公開外洩

 

愛情諮詢室諮詢診斷表:

姓名:

連絡電話:

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Email:

性別:

年齡:

職業:

居住地:

婚姻狀態(單身/未婚/已婚)

有無小孩:

經歷幾段戀情

 

對方姓名:

性別:

年齡:

職業:

居住地:

婚姻狀態(單身/未婚/已婚)

有無小孩:

經歷幾段戀情:

 

雙方如何認識 :

交往期間與歷時:

是否同居:

有無共同朋友:

雙方有無分手與復合紀錄:

最近一次見面的時間是:

目前感情問題:

曾經做過哪些挽救的方式:

是否連絡的上對方:

 

希望感情上的目標:

如何得知愛情諮詢室:

給我們的建議: